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Declaración de Asegurabilidad

Para que SURA pueda emitir tu póliza necesitamos que respondas con honestidad este cuestionario médico. La declaración es la base del contrato — si más adelante hay datos que no coinciden, la aseguradora puede negarse a cubrir (art. 1058 Código de Comercio).

1. Identificación

Nombre completo

Tipo docNúmero

Fecha de nacimiento

2. Cuestionario médico

¿Has sido diagnosticado o tratado por alguna de estas condiciones en los últimos 5 años?

Cáncer / leucemia / linfomaDiabetes (tipo 1 o tipo 2)Hipertensión arterialEnfermedad cardiovascular (infarto, angina, marcapasos)Enfermedad respiratoria crónica (asma severa, EPOC)Enfermedad renal crónicaEnfermedad hepática crónica (hepatitis B/C, cirrosis)VIH/SIDAEnfermedad neurológica (epilepsia, esclerosis, parkinson)Enfermedad autoinmune (lupus, artritis reumatoide)Trastorno mental severo (esquizofrenia, bipolar, depresión mayor)

Ninguna de las anteriores

¿Has sido hospitalizado en los últimos 24 meses?

NoSí

¿Has tenido alguna cirugía mayor en los últimos 5 años?

NoSí

¿Tomas algún medicamento de manera regular?

NoSí

¿Estás embarazada actualmente o planeas estarlo en los próximos 12 meses?

SíNoNo aplica

¿Fumas cigarrillos o productos de tabaco?

NoEx fumadorSí, actualmente

¿Consumes bebidas alcohólicas?

NuncaSocialFrecuente

¿Tienes alergias graves a medicamentos?

NoSí

¿Hay antecedentes familiares de cáncer, diabetes o enfermedad cardíaca antes de los 60 años?

NoSí

3. Declaración bajo gravedad de juramento

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD — Conforme al artículo 1058 del Código de Comercio, declaro bajo gravedad de juramento que la información contenida en este cuestionario es completa y veraz. Entiendo que la reticencia (omisión de información relevante) o la inexactitud en mis respuestas dará lugar a la NULIDAD RELATIVA del contrato de seguro, y la aseguradora podrá negarse a pagar los siniestros relacionados. Autorizo a Seguros de Vida Suramericana S.A. y a CNC Ibagué LTDA (NIT 900.062.845-0) — corredor intermediario — a validar esta información con mi historia clínica y a usar mis datos personales conforme a la Ley 1581 de 2012. AUTORIZACIÓN ESPECÍFICA DE TRANSMISIÓN A SURA — Autorizo a CNC Ibagué LTDA a transmitir mis datos a SURA Compañía Suramericana de Seguros S.A. para efectos de cotización y eventual emisión de póliza.

Acepto bajo gravedad de juramento que la información de este cuestionario es completa y veraz, y entiendo las consecuencias de la reticencia (art. 1058 CCo).

4. Firma del titular

Firma con el mouse o el dedo (en móvil). Esta firma queda registrada con tu IP, el momento exacto y el dispositivo, como evidencia legal del momento de la declaración.

Firma acá ✍

Sin firmar

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